11月起，2026年度“穗岁康”参保工作启动，投保日期截至2025年12月31日，保障期限为2026年1月1日至2026年12月31日。截至目前，已有超210万人顺利参保新一年度“穗岁康”。

作为广州医保的有效补充，“穗岁康”五年来合计为1828万人次筑牢普惠型商业补充健康保障。医保叠加“穗岁康”如何成为广州市民医疗保障的“双保险”？“穗岁康”为参保人减轻多少医疗费用负担？广州日报记者专访“穗岁康”共保体相关负责人，对热点问题进行解读。

医保和“穗岁康”可叠加赔付

【资料图】

57岁的方先生是城乡居民医保参保人，同时也是低保救助对象。2025年5月，他因粘连性肠梗阻住院治疗，住院期间接受胃肠穿孔修补手术、腹腔粘连松解手术，总医疗费用9.9万元。最初方先生还在为医药费发愁，没想到最后医保和“穗岁康”为他解决了大问题。“医保报销5.6万元，‘穗岁康’报销了1.6万元。加上‘低保’的医疗救助金报销，我自己只需要给7480.1元。”方先生表示。

具体来看，方先生住院期间药品费用共计4.4万元，医保报销后个人仍需要支付1.9万元。幸运的是，该部分费用全额纳入“穗岁康”待遇二，因此医保叠加“穗岁康”保障后，报销比例达到了70%。

据统计，试点5年来，“穗岁康”合计为1828万人次筑牢普惠型商业补充健康保障，合计赔付88万人次、赔付金额25.7亿元，为获赔人员减轻医疗费用负担率达37.8%。在特定人群赔付方面，2021～2025年“穗岁康”为319个1型糖尿病患儿家庭赔付特殊医用耗材1244.7万元，为4078个重度精神分裂症患者家庭赔付1467.1万元。

超2700家医保定点机构“一站式”结算

“穗岁康”的参保和理赔不限既往症、不限年龄，自费药品报销不限病种范围、不限药品品种（经国家药品监督管理局批准可上市）。参保人在定点医疗机构住院和门诊进行合理诊疗，使用治疗所必需的自费药品均可纳入保障。

根据理赔规则，“穗岁康”的赔付方式包括“一站式”结算及零星理赔两种类型。“一站式”结算即指全市超2700家定点医疗机构“一站式”结算，出院即理赔，属于“穗岁康”赔付的费用无需再支付，医保结算单可查阅“穗岁康”结算情况。

如已做好异地就医备案，异地医保结算后需要在“穗岁康”公众号申请零星理赔。如未做异地就医备案，需要在广州市医保局提交医保零星报销，此时“穗岁康”可“一站式结算”。

保费不变扩大保障待遇惠及老用户

2026年，“穗岁康”年度保费仍然是180元/人，保障待遇不变。同时，“穗岁康”还扩大政策享受面，向符合条件的被保险人发放津贴保险金每人200元~400元。已参保2024年度“穗岁康”且在2021年度或2022年度参保任一年度“穗岁康”，并在2024年普通门（急）诊和门诊特定病种治疗个人负担合规药费达300元及以上的被保险人均可申请保险金。目前已有市民通过“穗岁康”公众号完成申请。

2025年，作为惠民保险领域的标志性项目，“穗岁康”新增三项特定人群专属待遇，包括新增未成年被保险人意外伤残保险金，保额10万元；新增未成年被保险人住院津贴30元/日；新增不孕不育夫妇辅助生殖类诊疗项目费用补偿，最高补偿1万元。连续参保人员，可享受在各待遇免赔额全面下调1000元～2000元优待的基础上，参保超过5年的，还能享受待遇一（住院和门特基本医疗费用报销）比例由80%提高到85%。